Ⅲ－３－④｜データ提出加算に係る届出を要件とする入院料の見直し
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やさしい診療報酬
Ⅰ－４－③｜初診料及び外来診療料における紹介・逆紹介割合に基づく減算規定の見直し
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第１ 基本的な考え方
外来機能の明確化及び医療機関間の連携を推進する観点から、紹介患者・逆紹介患者の受診割合が低い特定機能病院等を紹介状なしで受診した患者等に係る初診料・外来診療料について、要件を見直す。
第２ 具体的な内容
１（対象拡大）減算対象病院
１．紹介・逆紹介患者の受診割合が低い場合において初診料及び外来診療料が減算となる対象病院に、一般病床の数が200床以上の紹介受診重点医療機関を追加する。
- 特定機能病院
- 地域医療支援病院（一般病床200床以上）
- 許可病床400床以上の病院
- 紹介受診重点医療機関（一般病床200床以上）←追加
| 改定案 | 現行 |
|---|---|
| 【初診料】 ［算定要件］ 注２ 病院である保険医療機関（特定機能病院（医療法（昭和23年法律第205号）第４条の２第１項に規定する特定機能病院をいう。以下この表において同じ。）、地域医療支援病院（同法第４条第１項に規定する地域医療支援病院をいう。以下この表において同じ。）（同法第７条第２項第５号に規定する一般病床（以下「一般病床」という。）の数が200未満であるものを除く。）及び外来機能報告対象病院等（同法第30条の18の２第１項に規定する外来機能報告対象病院等をいう。以下この表において同じ。）（同法第30条の18の４第１項第２号の規定に基づき、同法第30条の18の２第１項第１号の厚生労働省令で定める外来医療を提供する基幹的な病院として都道府県により公表されたものに限り、一般病床の数が200未満であるものを除く。）に限る。）であって、初診の患者に占める他の病院又は診療所等からの文書による紹介があるものの割合等が低いものにおいて、別に厚生労働大臣が定める患者に対して初診を行った場合には、注１の規定にかかわらず、214点を算定する。 | 【初診料】 ［算定要件］ 注２ 病院である保険医療機関（特定機能病院（医療法（昭和23年法律第205号）第４条の２第１項に規定する特定機能病院をいう。以下この表において同じ。）及び地域医療支援病院（同法第４条第１項に規定する地域医療支援病院をいう。以下この表において同じ。）（同法第７条第２項第５号に規定する一般病床（以下「一般病床」という。）に係るものの数が200未満の病院を除く。）に限る。）であって、初診の患者に占める他の病院又は診療所等からの文書による紹介があるものの割合等が低いものにおいて、別に厚生労働大臣が定める患者に対して初診を行った場合には、注１の規定にかかわらず、214点を算定する。 |
２（変更）「紹介率」・「逆紹介率」
２．初診料及び外来診療料における「紹介率」・「逆紹介率」について、実態に即した算出方法、項目の定義及び基準に見直す。
【りゅう】「‰」は「パーミル」と読みます！あまり気にせず％と同じように考えてOKです！
| 改定案 | 現行 | |
|---|---|---|
| 片方でも未達なら減算 | 両方とも未達で減算 | |
| 特定機能病院 | 紹介割合 ：50％ 逆紹介割合：30‰ | 紹介率 ：50％ 逆紹介率：50％ |
| 地域医療支援病院 （一般病床200床以上） | 紹介割合 ：50％ 逆紹介割合：30‰ | 紹介率 ：50％ 逆紹介率：50％ |
| 紹介受診重点医療機関 （一般病床200床以上） | 紹介割合 ：50％ 逆紹介割合：30‰ | 紹介率 ：ー 逆紹介率：ー |
| 許可病床400床以上の病院 | 紹介割合 ：40％ 逆紹介割合：20‰ | 紹介率 ：40％ 逆紹介率：30％ |
| 改定案 | 現行 |
|---|---|
| 【初診料】 ［算定要件］ (6) （中略） また、初診の患者に占める他の病院又は診療所等からの文書による紹介があるものの割合（以下「紹介割合」という。）等が低い保険医療機関とは、「注２」にあっては、紹介割合の実績が50％未満又は逆紹介割合の実績が30‰未満の特定機能病院、地域医療支援病院（医療法第４条第１項に規定する地域医療支援病院をいう。以下同じ。）（一般病床の数が200床未満の病院を除く。）及び外来機能報告対象病院等（同法第30条の18の２第１項に規定する外来機能報告対象病院等をいう。以下同じ。）（同法第30条の18の４第１項第２号の規定に基づき、同法第30条の18の２第１項第１号の厚生労働省令で定める外来医療を提供する基幹的な病院として都道府県により公表されたものに限り、一般病床の数が200床未満であるものを除く。）をいい、「注３」にあっては、紹介割合の実績が40％未満又は逆紹介割合の実績が20‰未満の許可病床の数が400床以上の病院（特定機能病院、許可病床の数が400床以上の地域医療支援病院及び外来機能報告対象病院等並びに一般病床の数が200床未満の病院を除く。）をいう。 | 【初診料】 ［算定要件］ (6) （中略） また、初診の患者に占める他の病院又は診療所等からの文書による紹介があるものの割合（以下「紹介率」という。）等が低い保険医療機関とは、「注２」にあっては、紹介率の実績が50％未満の特定機能病院及び地域医療支援病院（医療法第４条第１項に規定する地域医療支援病院をいう。以下同じ。）（一般病床の数が200床未満の病院を除く。）（ただし、逆紹介率の実績が50％以上の場合を除く。）をいい、「注３」にあっては、紹介率の実績が40％未満の許可病床の数が400床以上の病院（特定機能病院、許可病床の数が400床以上の地域医療支援病院及び一般病床の数が200床未満の病院を除く。）（ただし、逆紹介率の実績が30％以上の場合を除く。）をいう。 |
| 紹介割合及び逆紹介割合の実績の算定期間は、報告年度の前年度１年間（ただし、前年度１年間の実績が基準に満たなかった保険医療機関については、報告年度の連続する６か月間）とし、当該期間の紹介割合及び逆紹介割合の実績が基準を上回る場合には、紹介割合等が低い保険医療機関とはみなされない。 | 紹介率及び逆紹介率の実績の算定期間は、報告年度の前年度１年間（ただし、前年度１年間の実績が基準に満たなかった保険医療機関については、報告年度の連続する６か月間）とし、当該期間の紹介率又は逆紹介率の実績が基準を上回る場合には、紹介率が低い保険医療機関とはみなされない。 |
| ※ 紹介割合及び逆紹介割合の計算については、下記のとおりとする。 紹介割合（％）＝（紹介患者数＋救急患者数）÷初診の患者数✕100 逆紹介割合（‰）＝逆紹介患者数÷（初診の患者数＋再診の患者数）✕1,000 | ※ 紹介率及び逆紹介率の計算については、下記のとおりとする。 紹介率＝（紹介患者数＋救急患者数）÷初診の患者数 逆紹介率＝逆紹介患者数÷初診の患者数 |
| なお、初診の患者数、再診の患者数、紹介患者数、逆紹介患者数、救急患者数については、それぞれ次に掲げる数をいう。 ア 初診の患者数については、患者の傷病について医学的に初診といわれる診療行為があった患者の数（地方公共団体又は医療機関に所属する救急自動車により搬送された患者、当該地域医療支援病院が医療法第30条の４に基づいて作成された医療計画において位置づけられた救急医療事業を行う場合にあっては、当該救急医療事業において休日又は夜間に受診した救急患者の数を除く。）とする。 イ 再診の患者数については、患者の傷病について医学的に初診といわれる診療行為があった患者以外の患者の数（地方公共団体又は医療機関に所属する救急自動車により搬送された患者、当該地域医療支援病院が医療法第30条の４に基づいて作成された医療計画において位置づけられた救急医療事業を行う場合にあっては、当該救急医療事業において休日又は夜間に受診した救急患者、区分番号「Ｂ００５－11」遠隔連携診療料又は「Ｂ０１１」連携強化診療情報提供料を算定している患者及び転帰が軽快であり退院後の初回外来時に次回以降の通院の必要がないと判断された患者の数を除く。）とする。 ウ 紹介患者数については、他の保険医療機関（特別の関係にある保険医療機関を除く。）から診療情報提供書の提供を受け、紹介先保険医療機関において医学的に初診といわれる診療行為があった患者の数とする。 エ 逆紹介患者数については、診療（情報通信機器を用いた診療のみを行った場合を除く。）に基づき他の保険医療機関での診療の必要性等を認め、患者に説明し、その同意を得て当該他の保険医療機関に対して、診療状況を示す文書を添えて紹介を行った患者（開設者と直接関係のある他の機関に紹介した患者を除き、区分番号「Ｂ００５－11」遠隔連携診療料又は区分番号「Ｂ０１１」連携強化診療情報提供料を算定している患者を含む。）の数とする。 オ 救急患者数については、地方公共団体又は医療機関に所属する救急自動車により搬送された初診の患者の数（搬送された時間を問わない。）とする。 ※ (6)における紹介割合及び逆紹介割合の計算等については、令和５年４月１日から適用する。 ※ 外来診療料についても同様。 | なお、初診の患者数、紹介患者数、逆紹介患者数、救急患者数については、特定機能病院は「医療法の一部を改正する法律の一部の施行について(平成５年２月15日)(健政発第98号)」により、地域医療支援病院及び「注３」に規定する病院は「医療法の一部を改正する法律の施行について（平成10年５月19日）（健政発第639号）」により定めるものとすること。 ただし、特定機能病院における初診の患者数については、「患者の傷病について医学的に初診といわれる診療行為があった患者の数（夜間又は休日に受診したものの数を除く。）」とする。 また、地域医療支援病院及び「注３」に規定する病院における初診の患者数については、患者の傷病について医学的に初診といわれる診療行為があった患者の数（地方公共団体又は医療機関に所属する救急自動車により搬送された患者、当該地域医療支援病院が医療法第30条の４に基づいて作成された医療計画において位置づけられた救急医療事業を行う場合にあっては、当該救急医療事業において休日又は夜間に受診した救急患者の数を除く。）とする。 |
関連する改定項目
参考資料
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中医協資料
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